Ушп армирование: Фундамент УШП — технология строительства пошагово с коммуникациями

Описание процедуры

Оборудование

Наиболее распространенными путями SCP и SCerP являются абдоминальный, лапароскопический и роботизированный, хотя были описаны вагинальные подходы, и используемое оборудование соответствует подходу (Таблица 2) [17, 18].Влагалищный ретрактор или расширитель какого-либо типа полезен для манипулирования и определения границ влагалища во время обследования.

Список шагов

1. Шаг 1:

   Процедура начинается с получения доступа к внутрибрюшной полости (с помощью открытого, лапароскопического или роботизированного доступа), определения соответствующих анатомических ориентиров (таких как мочеточники и ректосигмоид) и втягивания ректосигмоида слева от крестца для обнажения брюшину над мысом крестца.

2. Шаг 2:

   Входят в забрюшинное пространство над костным мысом крестца и формируется окно, перекрывающее переднюю продольную связку на уровне S1-S2.

3. Шаг 3:

   Брюшина либо отделяется от этого рассечения вдоль правой стенки таза до влагалища, либо создается забрюшинный туннель под брюшиной по тому же пути, стараясь идентифицировать и избегать близлежащий мочеточник и ректосигмоид.Этот шаг выполняется для ретроперитонеализации трансплантата в конце процедуры, хотя некоторые хирурги не выполняют этот шаг.

4. Шаг 4:

   Мочевой пузырь рассекается спереди, а прямая кишка сзади от стенок влагалища.

5. Шаг 5:

   Выбранный трансплантат вводится в брюшную полость.

6. Шаг 6:

   Переднее плечо пришивается к передней стенке влагалища, а заднее плечо — к задней стенке влагалища с помощью швов.

7. Шаг 7:

   Материал трансплантата пришивается или прикрепляется к передней продольной связке, чтобы получить подвесной мост между влагалищем и крестцом.

8. Шаг 8:

   Закрытие брюшины над обнаженным трансплантатом не является обязательным, поскольку нет надежных клинических испытаний, оценивающих этот этап, но часто его повторяют для теоретической профилактики непроходимости кишечника [19].

Варианты техники

Сакрокольпопексии и SCerPs имеют много возможных модификаций.Были использованы различные материалы для трансплантации, включая неабсорбируемый синтетический трансплантат (например, полипропилен, полиэстер, силиконовый каучук, политетрафторэтилен), рассасывающийся синтетический трансплантат (например, полиглактин) и биологический (например, аутологичная прямая мышца или широкая фасция, твердая мозговая оболочка и т. fascia lata, ксеноформная дерма свиньи) [20,21,22,23]. Трансплантаты могут быть предварительно сформированы или изготовлены индивидуально, в виде 1 или 2 частей («Y» против «L» -образных трансплантатов), прикреплены к переднему крестцу с помощью нерассасывающихся и / или рассасывающихся швов или приспособлений для закрепления / фиксации, проходящих через заднюю широкую связку. к пресакральному пространству или изначально натянутой в полном отверстии брюшины на правой боковой стенке таза от пресакрального пространства до заднего листка широкой связки.Трансплантат также может быть цельным, который пришивается к задней части влагалища, переворачивается и пришивается к верхушке влагалища или передней части влагалища, а затем прикрепляется к крестцу. Трансплантат может быть прикреплен к переднему и / или заднему фиброзно-мышечным слоям влагалища, прикреплен к верхушке влагалища (SCP) или передней / задней шейке матки (SCerP) только без дальнейшего каудального расширения, либо к обоим. Выбор швов для прикрепления к влагалищному трансплантату включает нерассасывающийся, отсроченно рассасывающийся или отсроченный рассасывающийся с зазубринами.Количество швов на переднем крестце (2–4), верхушке влагалища или шейке матки (1 или 2), а также на передней или задней стенке влагалища (1 шов с зазубринами с множеством точек прикрепления или множество узловых швов) может варьироваться, а также расположение трансплантата или прикрепления трансплантата на передней (в любом месте от верхушки до шейки мочевого пузыря) или на задней стенке влагалища (в любом месте от верхушки до тела промежности). Наконец, трансплантат можно прикрепить к передней и задней стенкам влагалища трансвагинально и прикрепить к крестцу абдоминальным или лапароскопическим доступом [24].

Другой важной разновидностью SCP является расширение задней точки прикрепления трансплантата влагалища вниз до тела промежности с целью поддержки промежности [25]. Термин «крестцовая кольпоперинеопексия» использовался в литературе для описания этого варианта [26, 27], и мы рекомендуем, чтобы вариант, который прикрепляет задний влагалищный трансплантат к телу промежности, был конкретным субтермином под более широким термином «сакрокольпопексия, », Поскольку этот вариант по-прежнему отвечает требованиям определения SCP.Мы не рекомендуем использовать менее конкретный термин «перинеопексия» для этой техники крестцовой кольпоперинеопексии, поскольку ее легко спутать с другими процедурами поддержки промежности с другими методами. Дальнейшие указания по УПП и другим процедурам, обсуждаемым в этом документе, можно найти в Приложении 1.

Особые терминологические соображения

У пациентки с маткой in situ любой способ гистерэктомии может сопровождаться SCP, как описано ранее. Если выбрана супрацервикальная гистерэктомия, трансплантат обычно прикрепляется к шейке матки, а также к передней и задней части влагалища, и это называется SCerP.Некоторые источники называют эту комбинацию супрацервикальной гистерэктомии и SCerP соответственно [28,29,30], тогда как некоторые источники используют термин SCP как синонимы для описания этой последовательности событий [31]. Мы рекомендуем первое.

Резюме

SCP и SCerP представляют собой процедуры апикального пролапса, при которых влагалище или шейка матки соединяются с передней продольной связкой крестца на уровне S1-S2 с помощью трансплантата. Хирурги должны четко понимать, что использование этой терминологии указывает на процедуру, выполняемую во внутрибрюшной полости с использованием какого-либо трансплантата, чтобы отличать эту операцию от процедур, проводимых полностью через влагалище с использованием трансплантата.

Подвеска маточно-крестцовой связки

Подвеска маточно-крестцовой связки (USLS) определяется как подвешивание верхушки влагалища к односторонней или двусторонней маточно-крестцовой связке (ам) с использованием швов. USLS была впервые описана как трансвагинальная процедура и чаще всего выполняется через вагинальный доступ [32, 33], но сообщается о лапароскопических модификациях [34, 35], и для USLS возможен любой доступ через брюшную полость (лапароскопический, роботизированный или открытый) . Подвешивание маточно-крестцовой связки часто выполняется во время гистерэктомии, потому что УЗИ можно легко идентифицировать, но этот метод также можно использовать при восстановлении пролапса влагалища после гистерэктомии.

Концепция использования USL для поддержки верхушки влагалища была впервые описана в 1927 году [32]. В 1957 г. была описана техника прикрепления дистальных УЗИ к верхушке влагалища кисетными швами для закрытия «энтероцеле» [36], и были внесены изменения в эту технику, чтобы минимизировать количество швов и риск повреждения мочеточника [33]. Большинство современных публикаций по справочным сообщениям USLS в 1970-х годах предполагали, что пролапс связан с «отдельными разрывами» в USL, а не с общим ослаблением [37].В 2000 г. в двух исследованиях отдельно сообщалось о USLS, в котором от 1 до 3 швов накладывались через каждую USL, а затем прикреплялись к ипсилатеральному фибромышечному слою передней и задней верхушки влагалища [38, 39]. В большинстве исследований USLS используется модификация этой ипсилатеральной техники [40].

Описание процедуры

Оборудование

Как упоминалось выше, USLS может выполняться вагинально, лапароскопически или при открытом абдоминальном доступе.В лапароскопических техниках используются различные методы подвешивания верхушки влагалища к USL без трансвагинального наложения швов [41, 42], но они должны включать следующие шаги, чтобы термин был назван USLS. Цистоскопия для оценки проходимости мочеточника считается клинически обязательной во время USLS из-за высокой распространенности травм мочеточника [43], но использование термина USLS не означает автоматически, что этот жизненно важный этап был выполнен, поэтому хирурги должны уточнить эффективность цистоскопии. в сообщениях по поводу операции.

Трансвагинальный доступ требует стандартного оборудования для вагинальной хирургии, такого как длинные инструменты и дополнительные источники света, которые могут проникать глубоко в таз. Многие хирурги описывают использование комбинации шовного материала с отсроченным рассасыванием и нерассасывающегося шва, тогда как другие используют только швы с отсроченным рассасыванием и / или быстро рассасывающиеся нити. При лапароскопическом доступе необходимы инструмент для манипулирования влагалищной манжетой, лапароскопические иглодержатели и, возможно, толкатель узлов.

Список шагов

1. Шаг 1:

   В брюшную полость вводят трансвагинально или абдоминально. Эта суспензия часто выполняется во время вагинальной гистерэктомии, и в этом случае используется перитонеальный вход через верхушку влагалища. При удалении USLS от гистерэктомии с использованием вагинального доступа в брюшину осторожно вводят через свод влагалища, чтобы избежать повреждения мочевого пузыря или кишечника.

2. Шаг 2:

   Идентифицированы лицензии USL. При ипсилатеральной технике USLS (рис. 3) швы накладываются на USL проксимальнее седалищного отдела позвоночника.

3. Шаг 3:

   Швы накладываются через заднемедиальный аспект двусторонней УЗИ, а затем через переднюю и заднюю влагалищную манжету, в идеале включающую фиброзно-мышечный слой.В случае рассасывающихся швов вагинальный эпителий также включается в шовный материал; эпителий влагалища не рассасывается. Некоторые авторы описывают выполнение отдельного закрытия заднего тупика во время USLS [38, 44, 45], но этот шаг сам по себе не считается процедурой коррекции пролапса или необходим для использования термина USLS.

Подвешивание маточно-крестцовой связки по ипсилатеральной методике

Варианты техники

В другом распространенном варианте УЗИ накладываются по средней линии с помощью швов (рис.4). Швы проводят сначала через эпителий и фиброзно-мышечные слои передней или задней влагалищной манжеты, через ипсилатеральную УЗИ, укрепляют через заднюю брюшину к контралатеральной УЗИ, через контралатеральную УЗИ и снова через фибромышечный слой влагалища и наружу через влагалищный эпителий. Хотя этот метод был первоначально описан для закрытия заднего тупика [36, 46], этот метод складок по средней линии часто используется для устранения апикального пролапса влагалища и уместно называется USLS, если USL включены проксимальнее уровня седалищной кости. шипы.

Подвешивание маточно-крестцовой связки с использованием варианта техники складок по средней линии

Техника ипсилатеральной USLS обычно выполняется с использованием от 1 до 3 швов на каждую сторону, всего от 2 до 6 швов, тогда как при технике складки по средней линии используется от 2 до 3 наложение швов по средней линии дополнительными швами, если брюшина закрывается выше складки УЗИ.

Лапароскопические или открытые доступы различаются, но общие черты включают идентификацию УЗИ и мобилизацию мочеточников латерально и вдали от места запланированного наложения швов УЗИ.Затем через УЗИ и влагалищную манжету пропускают швы, включающие фиброзно-мышечные слои, аналогично вагинальному доступу [34, 35]. Другой модификацией USLS является внебрюшинный метод, хотя он встречается реже [47, 48]. Односторонняя USLS также возможна, когда необходимо удалить швы на одной стороне запланированной двусторонней подвески и избежать замены [49].

Особые терминологические соображения

Прикрепление трансплантата от верхушки влагалища к пресакральному пространству, даже в непосредственной близости от места вставки USL, правильнее было бы назвать SCP.Прикрепление верхушки влагалища только к брюшине без идентификации и подтверждения наложения швов на USL не квалифицируется как USLS. Кроме того, повторное прикрепление верхушки влагалища или манжеты к обрезанным концам УЗИ дистальнее уровня седалищных шипов, как в конце гистерэктомии, не считается УЗИ.

Резюме

Суспензия маточно-крестцовой связки с помощью шовного материала подвешивает верхушку влагалища к УЗИ. Существует множество подходов к доступу к USL и наложению швов, но основным принципом является использование USL для апикальной поддержки.

Фиксация крестцово-остистой связки с трансплантатом или без него

Фиксация крестцово-остистой связки (SSLF) определяется как подвешивание верхушки влагалища к односторонней или двусторонней крестцово-остистонной связке (SSL [s]) с помощью шва (рис. 5) . Аналогично, SSLF с трансплантатом представляет собой подвешивание верхушки влагалища к одностороннему или двустороннему SSL (s) с включением трансплантата (рис. 6). Обычно верхушка влагалища прикрепляется к одному или обоим SSL в месте, по крайней мере, на 2–3 см медиальнее седалищного отдела позвоночника [50].SSLs взаимосвязаны с мышцами копчика, поэтому анатомический термин «комплекс крестцово-остистых связок-копчиковых мышц» используется во многих публикациях, описывающих SSLF. Хотя эта процедура была впервые описана в 1958 г. [51], она приобрела популярность в 1968 г., когда были подробно описаны в литературе [52].

Фиксация крестцово-остистых связок

Фиксация крестцово-остистых связок трансплантатом с использованием варианта техники с фиксацией трансплантата на передней стенке влагалища и руками трансплантата, прикрепленными к двусторонним крестцово-костным связкам

Описание процедуры

Оборудование

Фиксация крестцово-остистых связок чаще всего выполняется трансвагинально и может выполняться без проникновения в брюшную полость (таблица 2).Хотя SSLF обычно выполняется трансвагинально, описан лапароскопический подход [53]. Если присутствует матка, SSLF может выполняться одновременно с гистерэктомией или оставлением матки на месте (см. Далее «крестцово-остистая гистеропексия»).

Прямая визуализация позволяет облегчить перфорацию и извлечение связок с помощью специальных устройств, таких как носитель лигатуры Deschamps или крючок Miya [54, 55]. В попытке снизить заболеваемость, связанную с диссекцией, необходимой для прямой визуализации SSL, были использованы инструменты для облегчения наложения швов SSL путем «пальпации», такие как устройства i-stitch®, Endo Stitch® и Capio®. [56].

Список шагов

1. Шаг 1:

   SSL расположены в параректальном пространстве, примыкающем к позадилонному пространству, и к ним можно получить доступ через передний, задний или апикальный разрез влагалища. Задний доступ развивает ректовагинальное пространство, а ректальные столбы перфорируют на уровне седалищного отдела позвоночника, таким образом получая доступ к параректальному пространству.При переднем доступе развивается пузырно-влагалищное пространство с входом в позадилонное пространство через перфорацию сухожильной дуги таза (ATFP), предпочтительно около места прикрепления лобковой кости. За этим следует развитие паравагинального пространства до достижения седалищного отдела позвоночника, что приводит к идентификации SSL [57].

2. Шаг 2:

   SSL идентифицируется путем визуализации и / или пальпации и иссекается [54].Если введена брюшная полость, к SSL можно подойти через заднюю висцеральную брюшину. Эта брюшина «отслаивается» в 7 часов (для доступа к правому SSL), и движение пальца в головной части позволяет достичь SSL [55].

3. Шаг 3:

   Швы пропускают через SSL с помощью прямой визуализации или пальпации [58, 59].

4. Шаг 4:

   Эти швы затем пропускают через фиброзно-мышечный слой верхушки влагалища с или без включения вагинального эпителия. Верхушка влагалища может быть на месте бывшего апикального рубца влагалища (постгистерэктомия) или на новом месте на головной части влагалища, которое хирург определил как более идеальное для восстановления анатомии с помощью этого ремонта.

5. Шаг 5:

   Швы завязывают для подвешивания верхушки влагалища с дополнительной складкой фиброзно-мышечных слоев передней и / или задней стенок влагалища или без нее.

Варианты техники

Если трансплантат используется в SSLF, швы, проходящие в SSL (ы), могут быть частью готового продукта трансплантата, в котором нити имеют пули, чтобы способствовать их прохождению через SSL (ы) [60 , 61,62].Нити, наложенные на SSL, также могут быть пропущены через трансплантат без каких-либо предварительно прикрепленных швов [63]. В одном из примеров SSLF с трансплантатом в прошлом использовался передний вагинальный доступ и использовался дугообразный ремешок из полипропиленовой сетки типа 1, который прикреплялся к двусторонним SSL с помощью нерассасывающихся швов с пулями и фиксировался по средней линии к строме шейки матки или верхушке влагалища [64 ]. Трансплантаты этого типа были выведены из употребления на рынке США в 2019 году (см. Приложение 2). Трансплантаты, используемые в SSLF, также могут быть прикреплены в других точках таза или могут использоваться дополнительные части трансплантата, но термин SSLF с трансплантатом уместен, если материал трансплантата прикреплен к одному или обоим SSL.

Хотя фиксация около седалищного отдела позвоночника использовалась в SSLF [65], большинство исследований рекомендуют точку прикрепления на 2–3 см медиальнее седалищного отдела позвоночника, чтобы избежать сосудисто-нервных структур [55, 60]. Сегменты влагалища, включенные в суспензию, могут быть задней и / или передней стенками влагалища. Эпителий влагалища может быть включен или не включен в швы SSL. Часть верхушки влагалища может быть иссечена, если длина влагалища слишком велика [66].

Шовный материал, используемый для суспензии, может быть неабсорбируемым (когда эпителий влагалища не включен) и / или рассасывающимся с задержкой (когда швы завязаны в просвете влагалища).Количество швов, накладываемых на SSL, колеблется от 1 до 4. Множественные швы могут включать переднюю и заднюю стенки даже при одностороннем SSL [55]. Экспертное мнение предлагает завязать узлы в прямом контакте с SSL.

Первоначальные сообщения описывали двустороннее подвешивание верхушки влагалища к обоим SSL [52]. Некоторые хирурги рекомендуют одностороннее подвешивание, обычно правостороннее, поскольку это теоретически снижает частоту травм прямой кишки [54, 55, 67]. Левосторонний SSLF также был описан в первичных или повторных процедурах [60].

Особые терминологические соображения

Как отмечалось ранее, расстояние наложения шва или трансплантата от седалищного отдела позвоночника варьируется, но сама связка должна быть встроена, а подтверждение размещения SSL должно быть частью процедуры.

Резюме

Фиксация крестцово-остистых связок — это процедура, при которой верхушка влагалища прикрепляется к одному или обоим SSL либо с помощью шовного материала, либо с включением трансплантата. Эта процедура может выполняться без проникновения в брюшную полость, обычно через трансвагинальный доступ.

Фиксация Iliococcygeus

Фиксация Iliococcygeus (IF) определяется как подвешивание верхушки влагалища к односторонней или двусторонней медиальной париетальной фасции подвздошно-копчиковой мышцы (мышц) медиальнее седалищной ости с использованием шовного материала (рис. 7) . Фиксация подвздошно-копчиковой фасции обычно осуществляется каудально к седалищной ости, чтобы минимизировать риск нервно-сосудистого повреждения [68].

В 1963 году подвешивание влагалищной манжеты к подвздошно-копчиковой фасции было впервые предложено в ситуациях, когда УЗИ были ослаблены и не подходили для поддержки [69].Другой автор затем пересмотрел процедуру и сообщил об опыте использования подвешивания двусторонней подвздошно-копчиковой фасции для свода влагалища [70]. Этот метод использовался в основном при отсутствии матки, но также может использоваться одновременно с гистерэктомией или теоретически с установленной маткой [71].

Описание процедуры

Оборудование

Фиксация Iliococcygeus всегда выполняется трансвагинально, но не требует такого обширного иссечения параректальных пространств, как SSLF [54, 71,72,73,74], и не использует внутрибрюшинное пространство, как это чаще всего имеет место при USLS.Следовательно, необходимо вагинальное оборудование (Таблица 2), но необходимая глубина освещения и ретракции может быть менее значительной при IF, чем при SSLF или USLS.

Список шагов

1. Шаг 1:

   Доступ к параректальному пространству осуществляется через вагинальный разрез. Когда пациентка перенесла гистерэктомию, делается вертикальный разрез по средней линии задней стенки влагалища.Если выполняется гистерэктомия или матка находится на месте, можно выполнить задний вертикальный разрез эпителия влагалища возле верхушки, избегая при этом восстановления влагалищной манжеты или шейки матки соответственно.

2. Шаг 2:

   Задний влагалищный эпителий иссекается от нижележащего ректовагинального фибромышечного слоя [71].Вступают в параректальные пространства и пальпируют седалищные шипы с двух сторон. Мышцы, поднимающие задний проход, и их теменная фасция идентифицируются латеральнее прямой кишки и впереди седалищной ости.

3. Шаг 3:

   Несколько узловых швов накладывают на теменную фасцию подвздошно-копчиковой мышцы с каждой стороны каудально от седалищных шипов вдоль воображаемой линии, соединяющей седалищный ость и промежность.

4. Шаг 4:

   Затем стенки влагалища прикрепляют с двух сторон к швам IF. Самый высокий шов IF накладывают на верхушку влагалища, а остальные накладывают так, чтобы они совпадали с боковыми сводами влагалища, каждый примерно на 2 см каудальнее, чем предыдущий.

5. Шаг 5:

   Швы завязывают, чтобы подвешивать верхушку влагалища.

Варианты техники

Фиксация Iliococcygeus может быть односторонней или двусторонней, а фиксирующие швы могут быть нерассасывающимися или рассасывающимися отсроченно. Подвздошно-копчиковая фасция на 1 см ниже седалищной ости является предпочтительным местом, но также можно использовать любое место в подвздошно-копчиковой фасции или как фасцию, так и мышцу.

Особые терминологические соображения

Поскольку толщина подвздошно-копчиковой мышцы мала (2.54 мм) в анатомических исследованиях [75], хирурги не могут различить, находится ли в шве только теменная фасция или и фасция, и мышца, поэтому обе ситуации уместно назвать IF.

Резюме

Фиксация Iliococcygeus подвешивает верхушку влагалища к париетальной фасции подвздошно-копчиковой мышцы посредством трансвагинального доступа. Процедуры, которые отрываются от других связок, даже связок, близких к подвздошно-копчиковой мышце, такие как SSL или ATFP, не подходят для использования термина IF.

Гистеропексия

Анатомические исследования установили, что матка не является причиной выпадения [76], и известно, что гистерэктомия сама по себе не является операцией по коррекции пролапса [77]. Гистеропексия — это процедура пролапса, при которой шейка или перешеек матки приостанавливается без удаления матки [78].

Во всем мире проводят несколько видов гистеропексии. Sacrohysteropexy (SHP) относится к подвешиванию шейки или перешейка матки к передней продольной связке крестца с помощью трансплантата с возможным включением трансплантата в переднюю и / или заднюю стенки влагалища с сохранением тела матки [ 79, 80]. Гистеропексия передней брюшной стенки (AAWHP) определяется как подвешивание шейки матки или перешейка и, возможно, фиброзно-мышечного слоя передней стенки влагалища к передней брюшной стенке, с использованием трансплантата или без него, с сохранением тела матки [ 81,82,83,84]. Трансвагинальные гистеропексии включают маточно-крестцовую гистеропексию (USHP), крестцово-остистую гистеропексию (SSHP) и манчестерскую процедуру. Маточно-крестцовая гистеропексия определяется как подвешивание шейки или перешейка матки к односторонней или двусторонней УЗИ с использованием швов с сохранением тела матки [85,86,87,88,89].Крестцово-остистая гистеропексия определяется как подвешивание шейки или перешейка матки к одностороннему или двустороннему SSL с использованием шва с сохранением тела матки [90, 91], тогда как SSHP с трансплантатом то же самое с включением трансплантата [62 , 92,93,94]. Манчестерская процедура определяется как укорочение или ампутация шейки матки с сохранением тела матки и складкой экстраперитонеально каудальных USL до этой ампутации [95,96,97,98].

Самой ранней процедурой сохранения матки, описанной при пролапсе, был облитерирующий кольпоклеиз Лефорта в начале 1800-х годов [99]. Первой реконструктивной процедурой с сохранением матки была манчестерская процедура, впервые описанная в 1888 году авторами в Манчестере, Англия, а затем задокументированная в серии случаев с 1936 по 1955 год в больницах штата Айова [96]. Исторически истеропексия включала те же принципы, что и другие процедуры пролапса, при которых приостанавливается влагалище (кольпопексия), включая использование тех же анатомических структур прикрепления, как SSL или USL.Таким образом, большинство процедур кольпопексии можно модифицировать для сохранения матки [100]. Например, некоторые из самых ранних описаний SCP в конце 1950-х годов во Франции не рекомендуют гистерэктомию для вагинальной суспензии [101, 102]. Как и другие операции по поводу ПОП, в последние годы гистеропексия сместилась в сторону менее инвазивных подходов [103, 104], при вагинальной гистеропексии с использованием трансплантата, имеющей наибольшее количество публикаций в литературе [78].

Описание процедуры по типу гистеропексии

Сакрогистеропексия

Оборудование

Сакрогистеропексия также может выполняться через открытый брюшной [86, 105], лапароскопический или роботизированный доступ [93, 106, 107], поэтому оборудование будет соответствовать подходу (Таблица 2).

Список шагов

1. Шаг 1:

   Введена в брюшную полость.

2. Шаг 2:

   Рассекаются передняя и задняя шейка матки и стенки влагалища.

3. Шаг 3:

   Рассекают пресакральное пространство, обнажая переднюю продольную связку.

4. Шаг 4:

   Трансплантат прикрепляется к шейке и / или перешейку матки и, возможно, также к фибромускулярному слою (слоям) передней и / или задней стенок влагалища (рис.8). Передний трансплантат односторонне или двусторонне пропускают через мезометрий широкой связки. Также было описано размещение трансплантата только сзади.

5. Шаг 5:

   Основание трансплантата (ов) напротив конца (ов), прикрепленного к влагалищу, прикрепляется к передней продольной связке крестца на уровне S1.

6. Шаг 6:

   Закрытие брюшины над трансплантатом не обязательно, как при SCP и SCerP.

Варианты техники

Вариации в основном аналогичны вариациям в SCP и SCerP, с дополнительными вариациями в технике прохождения трансплантата через широкую связку, как обсуждалось ранее.

Гистеропексия передней брюшной стенки

Оборудование

Эти процедуры описаны с трансплантатом или без него, а доступы бывают открытыми (с входом во внутрибрюшинное пространство или без него, в зависимости от того, является ли структура для подвешивания забрюшинным), лапароскопическими или роботизированными. Оборудование зависит от подхода, точек фиксации и материала, используемого для фиксации.

Список шагов

1. Шаг 1:

   Доступ в брюшную полость абдоминально или лапароскопически.

2. Шаг 2:

   Шейка или перешеек матки с вовлечением или без участия фиброзно-мышечных слоев передней и / или задней стенки влагалища прикрепляется к различным структурам, затрагивающим переднебоковую стенку живота (рис. 9). Эти переднебоковые структуры брюшной стенки могут включать круглую связку, грудную связку или точку рядом с передней верхней подвздошной остью (ASIS).

3. Шаг 3:

   Забрюшинное или позадилонное пространство закрывается (если применимо), а разрезы брюшной полости закрываются для выхода из брюшной полости.

Гистеропексия передней брюшной стенки с использованием варианта техники фиксации трансплантата к переднему перешейку матки с фиксацией боковых концов трансплантата на передней брюшной стенке рядом с ASIS

Варианты техники

Варианты AAWHP включают двустороннее или одностороннее подвешивание, использование швов и / или трансплантата, фиксацию трансплантата (если используется) на шейке матки или перешейке матки швами или адгезивом, фиксацию трансплантата или швов к фиброзно-мышечным слоям переднего и / или задняя стенка влагалища и тип используемого трансплантата (аутологичный, биологический или синтетический) или шва (нерассасывающийся, рассасывающийся или и то, и другое).

Если трансплантат используется для фиксации к передней брюшной стенке рядом с ASIS, это означает, что синтетический трансплантат фиксируется на передней шейке матки и фиброзно-мышечном слое передней стенки влагалища после рассечения пузырно-влагалищного пространства. Инструмент вводится через разрез на 4 см кзади от подвздошной ости и на 2 см выше гребня подвздошной кости для двустороннего втягивания плеч трансплантата в забрюшинном пространстве каудальнее круглых связок. Затем трансплантат симметрично подвешивают к передней брюшной стенке кзади от ASIS [81, 108].Закрытие брюшины над трансплантатом не обязательно. В литературе описаны лапароскопические подходы к этой операции [81, 108], а также открытый доступ [109].

При гистеропексии круглой связки критические шаги включают проникновение в брюшную полость и прохождение швов или трансплантата через круглую связку в месте ее прикрепления к матке. Затем шовный материал или трансплантат экстраперитонеализируется, выводится через фасцию передней брюшной стенки и фиксируется на фасции передней брюшной стенки [82].Эту процедуру также можно выполнить с использованием аутологичных фасциальных трансплантатов прямой мышцы живота с каждой стороны, боковые концы которых остаются прикрепленными к фасции прямой мышцы живота, а медиальные концы проходят в брюшную полость через глубокое паховое кольцо для прикрепления к задней части матки чуть ближе к цефале от нее. вставка USL [84]. Для подвешивания круглых связок также использовались синтетические трансплантаты [110]. Гистеропексия круглой связки может быть односторонней или двусторонней подвешиванием или складками круглых связок.

В третьей форме AAWHP, подвешивании грудной связки, ввод осуществляется в позадилонное пространство для изоляции грудной связки, нерассасывающаяся лента прикрепляется к передней шейке матки, концы ленты проходят через грудную связку с обеих сторон. , а концы ленты приподняты, чтобы приподнять матку по усмотрению хирурга [83]. Эта операция описывается как проводимая через открытый абдоминальный или лапароскопический доступ [83].

Маточно-крестцовая гистеропексия

Оборудование

Подходы к USHP включают открытый брюшной [86], лапароскопический [87,88,89] и трансвагинальный пути [104] с соответствующим оборудованием для доступа (Таблица 2).

Список шагов

1. Шаг 1:

   Вводится во внутрибрюшинную полость и визуализируется задний тупик.

2. Шаг 2:

   Лицензии USL идентифицированы и отмечены.

3. Шаг 3:

   Шейка или перешеек матки (и, возможно, верхушка влагалища) прикрепляются к USL аналогично USLS.

4. Шаг 4:

   Эпителий влагалища на верхушке закрытый.

Варианты техники

Возможные варианты USHP также являются общими для USLS и дополнительно включают возможную ампутацию шейки матки или трахелэктомию.

Крестцово-остистая гистеропексия

Оборудование

Эта процедура всегда выполняется трансвагинально с использованием соответствующего оборудования в этом узком пространстве (Таблица 2).

Список шагов

1. Шаг 1:

   Стенка влагалища вводится спереди, сзади или через верхушку влагалища.

2. Шаг 2:

   Выполняется экстраперитонеальная диссекция для введения в позадилонное / параректальное пространство.

3. Шаг 3:

   Один или оба SSL пальпируются и / или визуализируются и рассекаются для доступа.

4. Шаг 4:

   SSL (s) прикрепляют к шейке или перешейку матки швами (рис. 10) [111, 112].

5. Шаг 5:

   Эпителий влагалища закрывается над надрезами.

Варианты техники

Варианты SSHP аналогичны SSLF, включая расположение швов на SSL с идеальным расположением, по крайней мере, на 2 см медиальнее седалищного отдела позвоночника [113]. Существуют также варианты использования ампутации шейки матки или трахелэктомии. Крестцово-остистая гистеропексия также может выполняться с трансплантатом, и шаги аналогичны SSLF с трансплантатом.Однако трансплантат прикрепляют к шейке матки (и, возможно, к верхушке влагалища), а также к SSL.

Манчестерская процедура

Оборудование

Эта процедура всегда выполняется из влагалища, и требуется оборудование для визуализации и доступа к верхушке влагалища (Таблица 2).

Список шагов

1. Шаг 1:

   Выполняется трансвагинальная трахелэктомия с или без предварительного рассечения эпителия влагалища и соседних органов, расположенных к цефалам от шейки матки.

2. Шаг 2:

   Внебрюшинное введение USL в шейку матки и верхушку влагалища визуализируется и / или пальпируется для идентификации этих связок.

3. Шаг 3:

   USL складываются по средней линии каудального отдела до уровня внутреннего зева шейки матки.

4. Шаг 4:

   Эпителий влагалища закрывается над апикальным разрезом.

Варианты техники

Варианты манчестерской процедуры включают количество швов, используемых для наложения УЗИ по средней линии, использование нерассасывающихся и / или рассасывающихся швов, а также степень удаления ткани с помощью трахелэктомии (полная или частичная трахелэктомия или количество сантиметров ткани шейки матки. удален дистально).Хирурги также различаются по методам трахелэктомии, и описано использование устройств для прижигания, таких как электродные петли.

Особые терминологические соображения

Сохранение матки не должно изменять терминологическую основу названия процедуры, но название может измениться на «гистеропексия», а не на «кольпопексию», чтобы указать на сохранение матки. Почти все виды истеропексии могут иметь соответствующую кольпопексию с аналогичными этапами, с изменениями только для того, чтобы приспособиться к наличию матки.Например, процедуры, которые обычно используют трансплантат для кольпопексии, такие как SCP, также используют трансплантат с сохранением матки.

Резюме

Гистеропексия — это процедура восстановления пролапса, при которой сохраняется тело матки, а цель — приостановить шейку матки или перешеек матки. Сроки хирургического вмешательства при гистеропексии зависят от структур, к которым матка подвешивается.

Ремонт пролапса передней стенки влагалища

Следующие 3 различных хирургических вмешательства считаются процедурами, специально предназначенными для лечения пролапса передней стенки влагалища: передняя пластика влагалища, передняя пластика влагалища с помощью трансплантата (аутологичный трансплантат, ксенотрансплантат или синтетический трансплантат) и паравагинальная пластика.Хотя другие ранее обсуждавшиеся процедуры апикальной пластики также могут быть рассмотрены для лечения пролапса передней стенки влагалища, эти операции предназначены для лечения передней стенки влагалища.

Ремонт передней стенки влагалища с трансплантатом или без него

Передний ремонт влагалища определяется как восстановление фиброзно-мышечного слоя передней стенки влагалища (рис. 11), чаще всего с помощью субтехники, называемой передней кольпорафией , определяемой как складки по средней линии фиброзно-мышечного слоя передней стенки влагалища, или субтехника сайт-специфической пластики передней стенки влагалища, определяемая как локальная пластика специфических дефектов в фиброзно-мышечном слое передней стенки влагалища.Несмотря на большое разнообразие в литературе и на практике [114], ядром того, что составляет переднюю пластику влагалища, является восстановление срединным швом фиброзно-мышечного слоя одним из этих двух методов. В других аспектах хирургии существуют значительные различия в практике [115, 116].

В 1886 году была описана первая передняя пластика влагалища с иссечением вагинального эпителия на всю толщину и повторным наложением швов. Вскоре после этого, в 1901 году, еще 2 автора описали опору тазового дна, уделяя особое внимание восстановлению передней стенки влагалища [114]. Сайт-специфическая передняя пластика влагалища была разновидностью, пропагандируемой в 1990-х годах, которая ограничивалась повторной аппроксимацией разрывов в фиброзно-мышечном слое [117].

Передняя пластика влагалища трансплантатом определяется как укрепление фиброзно-мышечного слоя передней стенки влагалища имплантированным трансплантатом. В 1955 году была проведена одна из первых пластических операций на передней части влагалища с использованием трансплантата, а в 1970 году — с использованием коллагеновой сетки. В 1992 году аутологичная ткань была использована для коррекции рецидивирующего пролапса.В конце 1990-х и начале 2000-х годов были опубликованы отчеты об использовании синтетической сетки при лечении пролапса передней стенки влагалища, предшествовавшие отчетам Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) за 2008 и 2011 годы и последующим опасениям относительно безопасности этих процедур. [118, 119].

Описание процедуры

Оборудование

Передняя пластика влагалища всегда выполняется вагинально с использованием соответствующего оборудования для визуализации и ретракции влагалища (Таблица 2).

Список шагов

1. Шаг 1:

   Продольный разрез по средней линии выполняется от приблизительного места уретровезикального перехода (обычно в 1–3 см от прохода уретры и часто определяется с помощью надутой луковицы на трансуретральном катетере) до самого проксимального участка пролапса передней стенки влагалища. .Часто перед разрезом передняя стенка влагалища инфильтрируется местным анестетиком и / или сосудосуживающим средством для гидродиссекции [120].

2. Шаг 2:

   Влагалищный эпителий мобилизуется из нижележащего фиброзно-мышечного слоя передней стенки влагалища, в идеале продолжается латерально к ATFP или нижним лобковым ветвям [114].Если необходимо, выявляются локальные дефекты в фиброзно-мышечном слое передней стенки влагалища.

3. Шаг 3:

   Накладывают серию швов для складывания фиброзно-мышечного слоя по средней линии и / или используют шов для восстановления локальных дефектов в этом слое, уменьшая пролапс передней стенки влагалища [121].Могут быть нанесены один или несколько слоев покрытия.

4. Шаг 4:

   Эпителий влагалища закрыт с обрезкой краев или без таковой.

Варианты техники

Если трансплантат используется для передней пластики влагалища, более глубокая инъекция гидродиссектирующего агента может помочь в рассечении фиброзно-мышечного слоя на всю толщину, что часто рекомендуется при размещении трансплантата в этом пространстве.Фиброзно-мышечный слой передней стенки влагалища может складываться или не складываться во время передней пластики влагалища с размещением трансплантата или без него, но складчатость фиброзно-мышечного слоя необходима для использования подтермина «передняя кольпорафия». Фиксация трансплантата может зависеть от типа трансплантата или может быть индивидуально адаптирована к анатомии пациента. В качестве аутотрансплантатов можно использовать тензорную фасцию широкой или прямой мышцы живота. Аллотрансплантаты можно собирать из трупов человека (широкая фасция и бесклеточный дермальный матрикс), а ксенотрансплантаты бесклеточных экстрактов быка или свиньи собирают из перикарда, дермы и подслизистой оболочки кишечника и содержат коллаген и внеклеточный матрикс.Точки прикрепления могут быть только к переднему фибромышечному слою влагалища («пластырь трансплантата») или к ATFP, запирательной мембране и / или запирательным мышцам, подвздошно-копчиковой мышце (ям), SSL или некоторой комбинации вышеперечисленного. . Прикрепление может быть выполнено рассасывающимися или нерассасывающимися швами или пулями на предварительно изготовленном синтетическом сетчатом изделии для передних зубов.

Тип и размер разреза могут значительно различаться при пластике передних отделов влагалища без изменения терминологии.Некоторые хирурги выбирают эллиптический разрез, иссекая часть вагинального эпителия в начале процедуры. Когда передняя пластика влагалища следует за вагинальной гистерэктомией, некоторые хирурги выполняют треугольный разрез, идущий от уретровезикального перехода до апикального разреза влагалища, с основанием треугольника на проксимальной части передней стенки влагалища. Отделение вагинального эпителия от подлежащей ткани может проводиться острой, тупой или смешанной техникой, при этом плоскость рассечения может быть поверхностной, отсекая эпителий влагалища от всей подлежащей ткани; глубокий, рассекающий всю ткань мочевого пузыря; или и то, и другое, при этом свободный слой фиброзно-мышечной ткани отделяется как от влагалища, так и от мочевого пузыря.Пликация фиброзно-мышечного слоя (передняя кольпорафия), если она выполняется, может выполняться рассасывающимися или отсроченными рассасывающимися швами и может быть прерывистой, непрерывной или кисетной с последующим закрытием вагинального эпителия [122].

Особые терминологические соображения

В случае передней пластики влагалища с трансплантатом, при общении с пациентом и в медицинской карте следует различать, какой тип трансплантата использовался и какие точки прикрепления использовались, что позволяет четко отличать от передней пластики влагалища без трансплантата и сообщение соответствующей анатомии.

Резюме

Передняя пластика влагалища — это специфическая пластика фиброзно-мышечного слоя передней стенки влагалища, чаще всего с помощью техники складок по средней линии, которая определяет субтермическую переднюю кольпорафию. Передняя пластика влагалища с использованием трансплантата относится к трансплантату, имплантированному в пузырно-влагалищное пространство для повышения механической прочности передней пластики при сохранении основного хирургического доступа.

Паравагинальная пластика

Паравагинальная пластика определяется как приближение латерального фибромускулярного слоя передней стенки влагалища к сухожильной дуге тазовой фасции (ATFP) (рис.12). В 1909 году сообщалось о трансвагинальной процедуре, совместимой с паравагинальной пластикой, которая вовлекала швы складки передней стенки влагалища, доходящие до ATFP, в отличие от простого складывания фиброзно-мышечного слоя, как это выполняется при передней кольпорафии [123]. Та же процедура была предложена в 1976 году, когда было отмечено, что отслоение пубоцервикальной фасции от ATFP связано с опусканием боковой части передней стенки. В 1981 году тот же автор сообщил об исходах заживления паравагинальных дефектов, а более десяти лет спустя в серии случаев были представлены результаты хирургического заживления двусторонних паравагинальных дефектов [37, 117, 124].

Описание процедуры

Оборудование

Эта процедура может быть выполнена через открытый брюшной, лапароскопический или вагинальный доступ. Независимо от подхода, операция всегда проводится в позадилонном пространстве, и оборудование должно быть подходящим для визуализации, входа и втягивания в этом пространстве (таблица 2).

Список шагов

1. Шаг 1:

   При абдоминальном или лапароскопическом доступе пациент должен располагаться в нижнем положении для литотомии на спине, чтобы можно было использовать комбинированный абдоминальный и вагинальный доступ.При вагинальном доступе наиболее уместна стандартная литотомия.

2. Шаг 2:

   Трансуретральный катетер вставлен в мочевой пузырь.

3. Шаг 3:

   Доступ к позадилонному пространству осуществляется через брюшную полость через лапароскопические разрезы, через переднюю брюшную стенку путем проникновения в фасцию прямой мышцы живота через открытый разрез брюшной полости или через перфорацию ATFP через разрез влагалища.

4. Шаг 4:

   После открытия позадилонного пространства мочевой пузырь и влагалище втягиваются медиально для лучшей визуализации латерального позадилонного пространства. Мягкая тупая диссекция используется для визуализации седалищного отдела позвоночника и ATFP.

5. Шаг 5:

   Рассасывающиеся или нерассасывающиеся нити отсроченного действия накладываются от фиброзно-мышечного слоя передней стенки влагалища к ATFP.Эти швы накладываются с двух сторон и проходят от седалищной ости до места прикрепления ATFP к лобковой кости. Хотя количество швов варьируется (3-5 на каждую сторону), они обычно накладываются с интервалом в 1 см. При наложении нерассасывающихся швов со стороны живота (абдоминальный или лапароскопический доступ) следует соблюдать осторожность, чтобы не наложить шов в просвет влагалища. При абдоминальном или лапароскопическом доступе наложение швов облегчается введением 2 пальцев не доминирующей руки хирурга во влагалище и ретракцией мочевого пузыря атравматическим инструментом.

6. Шаг 6:

   Швы завязывают последовательно [121, 125].

7. Шаг 7:

   Позадилонное пространство закрывается путем реперитонеализации мочевого пузыря (лапароскопический доступ), закрытия фасции прямой мышцы живота (открытый абдоминальный доступ) или закрытия влагалищного эпителия (вагинальный доступ).

8. Шаг 8:

   При абдоминальном или лапароскопическом доступе выполняется подкожное и / или кожное ушивание.

Варианты техники

При вагинальном доступе хирург может или не может включать вагинальный эпителий в швы, прикрепляющие фиброзно-мышечный слой передней стенки влагалища к ATFP.Если эпителий врастает, при наложении швов используется 3-точечное закрытие, при котором швы помещаются в ATFP с последующим прохождением шва через фиброзно-мышечный слой и, наконец, через вагинальный эпителий. Складывание фибромышечного слоя влагалища по средней линии (передняя пластика влагалища с помощью техники передней кольпорафии) может или не может выполняться одновременно. Направление наложения швов может варьироваться в зависимости от подхода; при вагинальном доступе хирург обычно начинает накладывать швы как можно ближе к уретральному проходу и работает кзади к седалищному отделу позвоночника.При абдоминальном или лапароскопическом доступе можно использовать любое направление.

Особые терминологические соображения

Из-за позадилонного расположения этой процедуры и ее особой поддержки передней стенки влагалища, эту процедуру часто ошибочно принимают за операцию по поводу стрессового недержания мочи. Чтобы избежать путаницы в терминологии, следует позаботиться о том, чтобы связать паравагинальное восстановление с диагнозом выпадения передней стенки влагалища и избегать таких терминов, как «подтяжка мочевого пузыря» или «слинг» при обсуждении этой процедуры.

Резюме

Паравагинальное восстановление — это повторное прикрепление фиброзно-мышечного слоя боковой передней стенки влагалища к ATFP, которое может быть достигнуто с помощью вагинального, лапароскопического или абдоминального доступа.

Ремонт пролапса задней стенки влагалища

Анатомическими структурами, поддерживающими заднюю стенку влагалища, являются брюшина тупика, прямая кишка и промежность [126]. Таким образом, потеря фиброзно-мышечной поддержки, покрывающей прямую кишку, слабость и расслоение пластинки, поднимающей задний проход, с расширением пищеводного отверстия, а также разрыв или расслоение мускулатуры промежности являются недостатками, связанными с выпадением задней стенки влагалища.Операции по исправлению этих нарушений включают следующие 4 различных термина: ( a ) восстановление заднего влагалища [127], ( b ) восстановление заднего влагалища с помощью трансплантата [128], ( c ) восстановление промежности и ( d ) складывание леватора.

Заднее восстановление влагалища с трансплантатом или без него

Заднее восстановление влагалища определяется как восстановление фиброзно-мышечного слоя задней стенки влагалища (таблица 1, рис. 13) либо с помощью техники складки по средней линии фибромускулярного слоя влагалища , который определяет субтерм задней кольпорафии или с помощью техники обожествления и сайт-специфического ремонта дефекта (ов) в фиброзно-мышечном слое, определяя субтерм сайт-специфический задний ремонт влагалища .Термин «задняя кольпорафия» возник в 1867 году в Гейдельберге, Германия, когда хирург применил его к 30 случаям выпадения матки [129]. Однако теперь этот термин используется для описания операций по исправлению пролапса задней стенки влагалища, при котором фиброзно-мышечный слой складывается по средней линии. Сайт-специфическая пластика заднего влагалища была вариантом, который пропагандировался в 1990-х годах и ограничивался повторным приближением разрывов в фиброзно-мышечном слое [130]. Складывание мышцы, поднимающей задний проход по средней линии, раньше считалось частью восстановления заднего прохода влагалища; теперь это считается отдельной процедурой [127].

Задняя пластика влагалища трансплантатом определяется как усиление фиброзно-мышечного слоя задней стенки влагалища имплантированным трансплантатом (Таблица 1). Материал трансплантата должен действовать как каркас и потенциально заменять или увеличивать фиброзно-мышечный слой задней стенки влагалища [128].

Описание процедуры

Оборудование

Задняя пластика влагалища обычно выполняется трансвагинально, но также описаны трансабдоминальный (открытый или лапароскопический) [131], трансанальный и трансперинеальный [132, 133] доступы.Оборудование должно соответствовать введенным ячейкам (Таблица 2). Во всех опубликованных исследованиях пластики заднего влагалища с помощью трансплантата использовался трансвагинальный доступ.

Список шагов

1. Шаг 1:

   Делают продольный разрез заднего эпителия влагалища. Задняя стенка влагалища часто инфильтрируется местным анестетиком и / или сосудосуживающим средством для гидродиссекции перед разрезом.

2. Шаг 2:

   Влагалищный эпителий иссекается, чтобы обнажить нижележащий фиброзно-мышечный слой, и это рассечение проводится латеральнее медиальной стороны мышц, поднимающих задний проход, и ниже тела промежности. Если будет использоваться трансплантат, может быть выполнено дополнительное рассечение, открывающее пространство между фиброзно-мышечным слоем и прямой кишкой.

3. Шаг 3:

   Выявлены дефекты фиброзно-мышечного слоя задней стенки влагалища (если есть).

4. Шаг 4:

   Фиброзно-мышечный слой задней стенки влагалища складывается по средней линии и / или локальные дефекты в этом слое заделываются швом.Этот шаг необходимо выполнять кефалинее девственного кольца. Если используется трансплантат, складки по средней линии и / или пластика на конкретном участке с помощью швов не являются обязательными. При необходимости трансплантат обрезается и прикрепляется по желанию к фиброзно-мышечному слою задней стенки влагалища или окружающим структурам. Трансплантат может быть размещен в плоскости спереди, сзади или внутри фиброзно-мышечного слоя задней стенки влагалища.

5. Шаг 5:

   Эпителий влагалища закрывается над ремонтом.

Варианты техники

Возможные варианты, описанные в литературе, включают протяженность вагинального разреза, слой (слои) рассечения (над фиброзно-мышечным слоем, расщепление фиброзно-мышечного слоя или удаление фиброзно-мышечного слоя с прямой кишки), использование неабсорбируемых или отсроченный рассасывающийся шов, разные толщины швов (0 или 2-0), количество использованных швов, складки фиброзно-мышечного слоя только по средней линии и / или восстановление определенного дефекта (дефектов) («сайт-специфическая пластика заднего отдела») [134], а также использование непрерывных или узловых швов для складок [135].

Варианты пластики заднего влагалища с помощью трансплантата включают различные вагинальные разрезы, слой (слои) рассечения, использование нерассасывающихся или рассасывающихся швов для фиксации трансплантата, независимо от того, наложены ли подлежащие швы в фиброзно-мышечном слое для складок и / или локализуются: специфическая коррекция дефектов, количество плеч трансплантата или точек фиксации, необходимых для стабилизации аугментированного материала, и количество точек фиксации для заднего трансплантата. В идеале прикрепление трансплантата должно происходить как можно ближе к верхушке влагалища в головном направлении, фиксироваться латерально к фасции поднимающего задний проход и фиксироваться снизу к телу промежности, но для разных типов трансплантатов существуют разные точки фиксации и размеры.Наиболее часто описываемые формы трансплантатов следующие: биологический трансплантат (кожный, подслизистый свиной), рассасывающаяся сетка (полиглактин, полидиоксанон), неабсорбируемая синтетическая сетка (полипропилен) или композит (например, полипропилен-полиглактин).

При задней пластике влагалища с трансплантатом теоретически часто описывается рассечение на всю толщину пространства между эпителием влагалища и фиброзно-мышечным слоем задней стенки влагалища (в отличие от разделения по толщине, которое часто используется при пластике заднего влагалища без трансплантата). риск обнажения трансплантата.Однако глубина диссекции или слой, в котором размещается трансплантат, не меняют терминологию. Ушивание трансплантата на месте обычно описывается как без натяжения, но хирург может изменить натяжение в соответствии с клиническими показаниями, не меняя терминологию.

Особые терминологические соображения

Поскольку все методы пластики заднего влагалища выполняются в очень близком приближении к прямой кишке, процедура может быть ошибочно принята за операции по поддержке прямой кишки (например, ректопексия) или за реконструкцию анального сфинктера (например, анальный сфинктеропластика).Поскольку это не показания к пролапсу влагалища, использование таких запутанных терминов, как «восстановление прямой кишки», «лечение анального канала» или «восстановление ректоцеле», не рекомендуется.

Резюме

Задняя пластика влагалища использует срединную фиброзно-мышечную складку, которая определяет субтермальную заднюю кольпорафию, и / или сайт-специфичную фиброзно-мышечную репарацию, которая определяет субтермическую локальную заднюю пластику влагалища. Задняя вагинальная пластика с трансплантатом имеет то же определение, что и задняя вагинальная пластика без трансплантата, с дополнительными критериями, согласно которым какой-либо тип трансплантата должен быть интегрирован в заднюю пластику влагалища.

Восстановление промежности

Восстановление промежности определяется как приближение компонентов мышечных сухожилий тела промежности обратно к телу промежности (таблица 1, рис. 14). Приближенные компоненты могут включать глубокие и поверхностные поперечные мышцы промежности, дистальный конец фиброзно-мышечного слоя задней стенки влагалища, луковично-губчатые мышцы, передние волокна наружного анального сфинктера или его капсулы, лобково-прямокишечную мышцу, которая способствует формированию волокон. верхний наружный анальный сфинктер и / или промежность.Пластика промежности включает структуры, расположенные каудально по отношению к остатку девственной плевы, в отличие от задней пластики влагалища, которая включает структуры, расположенные более проксимальнее или кефальнее остатка девственной плевы. Тело промежности простирается на 2–3 см проксимальнее / цефаладиально от гименального кольца и прикрепляется латерально к пуборектальной мышце. Целью восстановления промежности является сужение генитального перерыва и удлинение тела промежности для обеспечения поддержки влагалища дистально [136].

Реконструкция промежности исторически выполняется в конце различных других операций по лечению пролапса, особенно пластики задней части влагалища или кольпоклеиза; в большинстве учебников эта процедура не описывается отдельно от других.Однако идентификация этого хирургического термина как индивидуальной процедуры важна в оперативной терминологии.

Описание процедуры

Оборудование

Пластика промежности может проводиться трансвагинально или трансперинеально, а базовое оборудование такое же, как и при других операциях по выпадению влагалища (таблица 2).

Список шагов

1. Шаг 1:

   Восстановление промежности начинается с определения области ослабления и области вагинального эпителия, которую необходимо удалить.Это выполняется зажимами Allis на разном расстоянии справа и слева от средней линии на уровне девственной плевы.

2. Шаг 2:

   Делается разрез в форме ромба или серпа для удаления части дистального эпителия влагалища и кожи промежности. Нижележащая фиброзно-мышечная ткань также может быть отделена от вагинального эпителия.

3. Шаг 3:

   Наложены швы, приближающие выбранные компоненты тела промежности.

4. Шаг 4:

   Необязательное ушивание вагинального эпителия, покрывающего эти глубокие швы.

Варианты техники

Отправной точкой операции может быть гименальное кольцо или интроитус, определяемый как место, где линия малых половых губ встречается с промежностью [137]. Степень разреза и рассечения кожи зависит от степени дефекта [138]. Существуют вариации типа и толщины шовного материала [136]. Порядок аппроксимации мышц промежности может варьироваться и выполняться индивидуально или единым блоком [136].Приблизительно мышцы тела промежности могут быть прикреплены выше мышц, поднимающих задний проход, и / или фиброзно-мышечного слоя задней стенки влагалища [136].

Особые терминологические соображения

Если хирург выполняет пластику заднего влагалища в одно и то же время, что является обычным явлением, следует избегать использования терминов «кольпоперинеоррафия» или «кольпоперинеопластика» для обозначения выполнения обеих процедур, поскольку они не позволяют четко разграничить хирургическое вмешательство. пластика заднего влагалища и заживление промежности.Термин «перинеопластика» неприемлем для восстановления промежности, так как термин «перинеопластика» использовался взаимозаменяемо с расширением генитального перерыва при стенозе влагалища [139]. Однако синоним «перинеоррафия» является приемлемым, поскольку этот термин более конкретно описывает природу восстановления промежности.

В сообщениях, касающихся этой процедуры, следует указать конкретные компоненты тела промежности, которые интегрировал хирург, поскольку термин «перинеальное восстановление», хотя и является наиболее подходящим, не является специфическим для того, какие мышечные или структурные компоненты интегрируются хирургом.Эти детали могут быть важны при постоянном уходе за пациентом или при лечении осложнений.

Резюме

Восстановление промежности выполняется для устранения дефекта или ослабления тела промежности, и оно должно приближать мышцы тела промежности. Обычно это приводит к уменьшению размера генитального перерыва и увеличению длины тела промежности.

Levator ani plication

Levator ani plication включает складку мышцы, поднимающей задний проход по направлению к средней линии, включая часть латерального фибромышечного слоя задней стенки влагалища (Таблица 1) [140].Это считается сужающей хирургической процедурой, целью которой является сужение дистального отдела влагалища, чтобы закрыть дефект генитального перерыва. Он относительно противопоказан женщинам, которые имеют или желают в будущем восприимчивого вагинального полового акта из-за высокого уровня диспареунии.

Описание процедуры

Оборудование

Пликация леватора может выполняться трансперинеально или трансвагинально, и базовое оборудование соответствует этим подходам (Таблица 2).

Список шагов

1. Шаг 1:

   Дистальная часть мышцы, поднимающей задний проход, определяется либо до, либо после восстановления фиброзно-мышечной ткани при задней пластике влагалища.

2. Шаг 2:

   Швы накладывают латерально на мышцы, поднимающие задний проход, включая часть латерального фиброзно-мышечного слоя задней стенки влагалища.

3. Шаг 3:

   Швы завязывают по средней линии, чтобы соединить мышцы вместе, чтобы создать мышечную полку.

Варианты техники

Варианты включают направление наложения швов, чтобы приблизить мышцы, поднимающие мышцы, и количество швов или типы наложенных швов.Существуют различные варианты закрытия влагалищного или промежностного эпителия швами, сближающими мышцы; некоторые хирурги не закрывают его вообще, некоторые закрывают только в случае необходимости для гемостаза, а некоторые обычно закрывают эпителий.

Особые терминологические соображения

Даже если соответствующий термин используется в сообщениях об этой процедуре, в оперативном отчете следует указать количество и тип наложения швов, так как это может повлиять на последующий уход.«Леваторпексия» — неприемлемый термин, но термины леваторрафия или миоррафия леватор приемлемы, если не идеальны, поскольку они точно описывают анатомию и процедуру.

Резюме

Анипликация леватора выполняется для сужения калибра влагалища путем сближения передних мышц, поднимающих задний проход, швами для создания дистальной мышечной полки.

Облитерирующие процедуры

Облитерирующие процедуры при ПОП, часто называемые кольпоклеизом , определяются как облитерация влагалищного канала путем удаления влагалищного эпителия на передней и задней стенках влагалища и сшивания фибромускулярных слоев передней и задней стенок влагалища. (Рисунок.15). Эти процедуры имеют высокий анатомический успех, низкий уровень осложнений и высокую удовлетворенность пациентов [141, 142, 143, 144, 145]. Облитерирующие процедуры могут выполняться с гистерэктомией или без нее, когда матка находится на месте, или выполняться в условиях предшествующей гистерэктомии (Таблица 1). Процедуры, оставляющие матку на месте, такие как одноименный кольпоклеизис ЛеФорта, часто включают создание двусторонних эпителиализированных туннелей от шейки матки до интроитуса.

Хирург из Меца, Франция, впервые предложил идею кольпоклеза в 1823 году.Почти 40 лет спустя, в 1867 году, Л. Нойгебауэр из Варшавы, Польша, успешно выполнил первую процедуру. Более века спустя L. Le Fort из Парижа популяризировал эту процедуру в 1977 году, рекомендуя более широкую денудацию поверхности перед сшиванием вместе переднего и заднего фибромышечных слоев влагалища. В Соединенных Штатах кольпоклеиз с сохранением матки до сих пор известен как процедура «ЛеФорта», а в других странах Европейского Союза она известна как «Нойгебауэр-Ле Форт». Хотя Ле Форт изначально не предусматривал сопутствующую гистерэктомию с кольпоклеизом, успехи в области анестезии 20-го века позволили хирургам включить гистерэктомию.Добавление гистерэктомии было популяризировано для снижения потенциального риска будущего рака эндометрия или шейки матки [141, 146].

Описание процедуры

Оборудование

Эти процедуры всегда выполняются вагинально и требуют минимального инструментария без необходимости использования длинных инструментов или освещения для глубоких пространств. Некоторые хирурги используют синтетический биологический трансплантат между передним и задним слоями влагалища [147]. Если туннели создаются при кольпоклезе без гистерэктомии, для обеспечения проходимости можно использовать сосудистую петлю или небольшой катетер [148].

Список шагов

1. Шаг 1:

   Эпителий влагалища отделяется от нижележащих фиброзно-мышечных слоев спереди и сзади, оставляя или не оставляя эпителиальных полос для последующего создания туннелей для дренажа.

2. Шаг 2:

   Наложение нескольких слоев швов накладывается на задний фибромускулярный слой стенок влагалища с помощью кисетной нити или горизонтальных рядов узловых швов, в зависимости от ситуации.

3. Шаг 3:

   Эпителий влагалища на дистальном крае репарации закрывается, образуя новую верхушку влагалища в пределах нескольких сантиметров от девственной плевы [144, 149, 150, 151, 152].

Варианты техники

Решение о проведении гистерэктомии во время кольпоклеза должно быть индивидуальным, а используемая терминология должна указывать, присутствовала ли матка в начале процедуры, оставлена ​​на месте или кольпоклез был выполнен на своде влагалища после предварительного гистерэктомия.

При кольпоклеизе без гистерэктомии (иногда называемом модификацией процедуры Ле Фора) передний эпителий влагалища удаляется проксимальнее / цефаладиально от уретровезикального соединения с шейкой матки, а задний эпителий влагалища удаляется от девственной плевы до шейки матки, оставляя не менее 3-сантиметровых полос неповрежденного вагинального эпителия вдоль боковых сторон влагалища. Эти оставшиеся эпителиальные полоски используются для создания двусторонних эпителиализированных вагинальных туннелей для возможного оттока жидкости из матки или шейки матки.Затем оставшиеся фиброзно-мышечные слои передней и задней стенок влагалища соединяют последовательными рядами рассасывающегося шва. Кольпоклеиз на фоне предшествующей гистерэктомии или одновременной гистерэктомии включает более обширную денудацию переднего и заднего эпителия влагалища без создания туннелей. Он также включает аппроксимацию переднего и заднего фиброзно-мышечных слоев последовательными швами (кисетными или горизонтальными рядами).

Особые терминологические соображения

Обширная пластика промежности и / или поднятие складок часто выполняются одновременно с кольпоклеизом для уменьшения размера генитального перерыва, поскольку пациенты с кольпоклеизом обычно не желают будущей половой активности. Однако использование термина «кольпоклеизис» не означает автоматически пластику, поднимающую складку и / или пластику промежности, поэтому, если они выполняются, они должны быть указаны как отдельные процедуры. Некоторые хирурги предпочитают выполнять забор эндометрия перед выполнением кольпоклеиза без гистерэктомии, но эта процедура не предполагается, когда используется термин кольпоклеиз, поэтому хирурги должны указать, выполняются ли одновременно расширение и кюретаж.

Резюме

Облитерирующие процедуры приводят к узкому, короткому влагалищу без внутреннего отверстия при отсутствии матки (кольпоклеиз с гистерэктомией или кольпоклеиз свода влагалища). При кольпоклеизе без гистерэктомии, когда матка остается на месте (вариант Ле Фора), создаются туннели для маточного или цервикального дренажа. Кольпоклеиз всегда сопровождается каким-либо типом прикрепления фиброзно-мышечных слоев передней и задней стенок влагалища друг к другу.

(PDF) На пути к платформе распознавания толпы для городских условий

Ситуация. Но, как таковая, не существует платформы, которая бы полностью использовала

шаблонов повседневной жизни и обеспечивала бы повсеместное совместное использование контекста

во время выполнения.

Реализация CrowdMon сопряжена с многосторонними проблемами.

Самое главное, что состав спонтанной толпы

сети очень сложен из-за высокой мобильности пользователей, гибкой границы сети

, множественного владения и неоднородности

устройств-участников.Принимая во внимание эти трудности, один большой вопрос

будет заключаться в том, как определить пользователей, которые могут предложить

некоторый желаемый контекст наиболее стабильным образом; например, пользователи в

в одном и том же окружающем контексте могут столкнуться с большим количеством вычислительных ресурсов

и батареи, если они не могут определить потенциально полезный кооператор

. В таком случае они должны разумно использовать

свой собственный ресурс батареи (с учетом благоприятной среды совместного использования, отличной от

).

Помимо состава толпы, CrowdMon стремится обеспечить

унифицированным программным интерфейсом для нескольких динамических устройств

, который определяет сервисные запросы с учетом толпы.

CrowdMon предоставит приложениям с поддержкой толпы с

интуитивно понятными API-интерфейсами по отношению к различным контекстам в декларативной форме запроса

[1]. Кроме того, важно защитить конфиденциальность

, поскольку CrowdMon проводит себя через широкомасштабное совместное зондирование

, которое включает не только круг друзей

, но и те, с которыми мы сталкиваемся в повседневной жизни.

Для решения этой проблемы мы предоставляем контроллер доступа, который

имеет дело с разными уровнями совместного использования контекста; в зависимости от

определенного уровня взаимодействия, который достигается в течение

различных встреч (например, как часто человек встречает кого-то

в своей повседневной жизни, и определенно это даст уровень предпочтений

в отношении будущего обмена).

Мы предлагаем новую платформу распознавания толпы, которая

не только обеспечивает обмен контекстом между теми, кто часто встречается с

в нашей повседневной жизни (разные ситуации и

местоположения), но также выполняет выбор потенциального ближайшего пользователя

на запустить.Чтобы определить потенциальных ближайших

пользователей, CrowdMon отслеживает период доступности пользователей в

в заданном месте. Он сохраняет эту информацию, чтобы предоставить или получить

любую возможную контекстную информацию в случае следующей встречи

(сохраняется информация, полученная во время выполнения

).

2. АРХИТЕКТУРА

Мы разработали архитектуру CrowdMon, как показано на

Рисунок 2. Он работает как промежуточное программное обеспечение поверх ОС Android.

Он будет использовать зарегистрированные запросы, используя возможности сотрудничества

с ближайшими пользователями. Он обрабатывает запрос с помощью

собственных устройств пользователя, если не находит потенциально выгодного кооператора

. Для состава толпы и услуг приложения

мы учитываем качество обслуживания, которое обычно

варьируется из-за неоднородности окружающего шума или активности пользователей

, которые могут повлиять на качество отслеживаемого контекста.

Менеджер соединений играет важную роль в создании

спонтанной сети с целью службы

. Сначала он обнаруживает ближайших потенциальных соратников для составления толпы

, используя Bluetooth или WiFi-

Direct. Это выполняется путем учета доступности одноранговых узлов в пределах

данной периферии [5], которая периодически изменяется с места

и его контекста. Профилировщик активности пользователя измеряет потенциал

своего пользователя, как если бы он / она должен был вести себя как стабильный пользователь

, чтобы делиться любым контекстом или искать его, чтобы

получить некоторую контекстную информацию.Информация

Disseminator отвечает за распределение различных запросов / ответов

в соответствии с потребностями пользователя. Распределитель задач поддерживает

Рисунок 2. Предлагаемая архитектура CrowdMon.

сетевое соединение и распределяет соответствующие задачи распределенным образом

, в зависимости от результата запроса, то есть

, переключение на Wi-Fi или Bluetooth зависит от мощности сигнала

, который ему нужен. Согласно плану сотрудничества

, контекстный процессор на смартфоне

непрерывно обрабатывает запросы и доставляет результаты обработки в приложения

.Он включает в себя множество модулей обработки

для распознавания, извлечения признаков и классификации контекста

для поддержки различных типов контекстов, а также

выполняет все операции, связанные с базой данных. Для обеспечения конфиденциальности контроллер доступа

контролирует степень контекста, доверия,

и конфиденциальность, что в дальнейшем приводит к достижению определенного уровня

сотрудничества между различными пользователями.

3. СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

[1] Y.Ли, С.С. Айенгар, Ч. Мин, Ю. Джу, С. Канг, Т. Парк, Дж. Ли,

Ю. Ри и Дж. Сонг. «MobiCon: Mobile Context —

Monitoring Platform», в сообщениях ACM

(CACM), март 2012 г.

[2] Ю. Ли, Ю. Джу, Ч. Мин, С. Кан, И. Хван и Дж. Сон.

«CoMon: совместная платформа мониторинга окружающей среды с непрерывностью

и осведомленностью о преимуществах», в ACM MobiSys’12.

[3] Р. Ву, Ю. Цао, К. Х. Лю, П. Хуэй, Л. Ли и Э. Лю.

«Изучение динамики пассажиропотока и возможностей подключения в

Пекинском метро через сети Bluetooth», в Международном семинаре

по Internet-of-Things Comm.и Netw. (IoT-CN,

в сочетании с IEEE WCNC’12).

[4] С. Сен, А. Мишра, Р. Балан и Л. Лим. «Пример для

облачных сервисов мобильного зондирования», в MCC’12 (ACM

SIGCOMM’12 Workshop).

[5] С. Пушп, Т. Х. Чо, Дж. Хан, Д. Ли, Дж. Сон и С. Чой.

«Эффективный способ отслеживания пиров в мобильной P2P-сети»,

в ACM MobiCom’12 (расширенное резюме).

Финская технология заливки теплых полов на землю.Утепленный финский фундамент: своими руками

Хотите знать, как наши соседи, находящиеся всего в 300 км от Санкт-Петербурга, делают ленточный фундамент для частного дома? Я про финнов. Очень интересная технология … Быстро и удобно. Я думаю, это дешево. На счет пактичности, судите сами!

Технология полосовой лапки оптимизирована для сокращения ручного труда. Все земляные работы производятся техникой, экскаватор используется не только для рытья котлована! Экскаватор работает как ковш и выполняет эту работу.некоторые таджики вообще лопатами и тачками. Он разжижает, вливает, переносит щебень из кучи и разносит по участку.

Руками почти ничего не делают .. разве что ломают оси для будущего фундамента или соединяют трубы. То есть только руками делают то, что иначе сделать нельзя. Когда экскаватору становится трудно работать из-за его размеров, вместо него везут небольшой экскаватор!

Эта куча желтого и непонятного хлама скоро станет фундаментом! Вы будете удивлены.это несъемная опалубка. Смотрится очень практично, арматурный каркас покрыт толстой пленкой. в свое время самое то.

Буквально за полдня из этой несъемной опалубки собирается ленточный фундамент для вялой финны. Фрагменты опалубки соединяются между собой специальным оборудованием, металлические кольца прижимаются. Это в три раза быстрее, чем мы привыкли — скручивать арматурный каркас проволокой и крючком. Я не думаю, что они вообще знают эту технологию.

Благодаря хитрой форме арматуры можно свободно обойтись без фундамента и прочих ухищрений. Фактически внешнее армирование. очень хорошо, извините. что мы ничего подобного не производим.

Обратите внимание на чистоту и красочность их строителей. Было бы забавно, если бы наши таджики были так одеты!

Буквально за день собирают ленточный фундамент для немаленького дома.Черные трубы, торчащие из земли, предназначены для ливневой канализации, для отвода воды. В эти трубы будет установлена ​​водосточная воронка. Разве это не хорошая идея?

Заливка фундамента при помощи бетононасоса и вибратора, все как обычно. Интересно, что прибыла мешалка совмещенная с бетононасосом! Затем, когда в миксере закончился раствор, к нему сзади прикрепили второй. Очень практично!

Все нравится, залито, сглажено, красиво… но нет! Теперь начинаем укладывать саму ленту фундамента. Или база … смотрите сами.

Все производители нам знакомы. Блоки будут размещены на обычном для нас Ветоните. И перемешивают раствор по-нашему, лопатой и бетономешалкой.

Ставим раствор, и начинаем выкладывать ряд блоков, вроде бы все вполне нормально. Фиг там!

После первого ряда блоков на них кладут две толстые стержни арматуры и ставят желтую корыто — дозатор раствора.Раскатываем до заполнения арматуры и кладем второй ряд блоков. Получается очень быстро и точно. Нечто подобное используем для кладки газоблоков Hebel. Точнее пытаются использовать … технология не приживается, все ставится по старинке.

Я ждал. что они получат специальный лосьон для угла. Но нет, лепкой намазали торт, да и все дело.

Вот и вся «лента» фундамента. Нет ни вертикальных стяжек, ни даже вертикальных затирочных швов. Затем эту ленту обклеивают с двух сторон пенопластом. Это вместо обычной гидроизоляции недвижимости. Затем засыпают слоем щебня как снаружи, так и внутри. Обязательно, с помощью механизации. Щебень доставлялся миксером с конвейерной лентой. Самый обычный щебень транспортируется миксером! Но это удобно…

Какие стержни торчат я так и не понял, это куски арматуры, помещенные под пенопласт на клей. Загадочно … В общем, получилась интересная конструкция, как рассчитать такой ленточный фундамент, мне непонятно. Однозначно понятно, что конструкция получилась пластиковой и на нее можно ставить только каркасную конструкцию. Однако именно такие дома финны строят в 90% случаев.

На нашем сайте есть большой раздел, посвященный фундаментам, в котором описаны ленточные, свайные и плитные фундаменты, технологии их возведения и отчеты наших посетителей, которые построили сами и прислали нам статью.

Фундамент — это основа будущего дома, поэтому его обустройству стоит уделить особое внимание. Самым современным, надежным и быстрым считается монтаж монолитной фундаментной плиты. Отличие фундаментной плиты — жесткое пространственное армирование по всей нулевой поверхности, позволяющее без внутренних деформаций воспринимать нагрузки, возникающие от сезонных неравномерных перемещений грунта.

Монолитная армированная плита — один из самых надежных фундаментов.На подвижных (пучинистых) грунтах такие фундаменты, в отличие от обычных стационарных, опирающихся на неподвижное основание, имеют сезонные вертикальные смещения с грунтом и называются «плавающими». Их конструкция представляет собой монолитную железобетонную плиту … Благодаря огромной несущей способности фундаментной плиты ее можно использовать на слабых, насыпных и пучинистых грунтах, в холодных регионах с сезонным промерзанием грунта и возможностью морозного пучения с любыми показателями. от химической агрессивности грунта, так как фундаментная плита со всех сторон защищена инертным к химическим воздействиям материалом — экструдированным пенополистиролом.

Одним из самых распространенных типов фундаментных плит в Европе является «шведская плита». В Европе построено более миллиона домов по этой технологии. Ее надежность подтверждена многолетней эксплуатацией в таких «зимних» странах, как Швеция. , Финляндия, где погодные условия очень похожи на российские.

Шведская плита представляет собой утепленный монолитный фундамент малой глубины. Главная особенность этой технологии в том, что вся основа дома заключена в толстый слой утеплителя для фундамента, включая дно.Таким образом, исключается промерзание почвы под домом и все его движение. Под теплым домом почва не промерзает и не вздымается. Такой фундамент подходит для любых грунтов при любой глубине залегания грунтовых вод.

Льготы:

Это универсальный фундамент для всех типов грунтов.
Служит теплоаккумулятором дома. Предотвращает потерю тепла через фундамент в землю и атмосферу.
Не допускает промерзания почвы под основанием дома.
Позволяет установить в доме такие тяжелые устройства и конструкции, как котел или камин.

Монтажная техника

После удаления поверхностного слоя грунта подушку основания плиты засыпают карьерным песком. Подушка из песка уплотняется. Далее выполняется прокладка труб инженерных коммуникаций. Далее следует выравнивание и укладка боковых элементов, а затем послойно укладывают 2 слоя плит из экструдированного пенополистирола.
Далее монтируется арматурный каркас из стальной арматуры диаметром 12 мм в два слоя с ячейкой 200 мм. Заливка осуществляется бетоном марки М300 (класс В 22,5), толщина плиты 250 мм.

Технологическая завершенность фундамента:

Укладка геотекстиля.
Установка ипотеки под ввод инженерных коммуникаций в дом — свет, водопровод, канализация.
Устройство песчаной подушки с уплотнением виброплитой толщиной 300 мм .
Устройство несъемной опалубки из плит ДВП ГБ-600.
Укладка гидроизоляции.
Укладка утеплителя — экструдированный пенополистирол УРСА или ПЕНОПЛЕКС под фундаментную плиту 100 мм , по бокам от фундамента — толщина 50 мм .
Установка арматурного каркаса в два слоя с ячейкой 200 * 200мм из стальной гофрированной арматуры (А3) диаметром 12 мм .
Заливка сплошной плиты толщиной 250 мм сертифицированный бетон марки M300 (класс B 22.5) с выравниванием и затиркой.

Нормативная база: Нормативная база для данного типа фундамента установлена ​​в СНиП 3.03.01-87 и ВСН 29-85, для Московской области в ТСН МФ-97 МО.

Каркасные конструкции на мелкозернистых ленточных фундаментах (МЗЛФ) на сегодняшний день являются одним из наиболее перспективных направлений развития малоэтажного строительства … Значительная потеря веса одно- или двухэтажного дома позволяет использовать эффективные инженерные решения, отличающиеся низкой трудоемкостью . Утепленный финский фундамент (УФФ) появился в отечественной практике 8-10 лет назад.Распространенная в скандинавских странах технология изначально воспринималась с недоверием. Любое нововведение, связанное с сокращением объемов работ, встречает неприятие значительной части строительного сообщества. Но за последние несколько лет здания, построенные с использованием технологии UVF, хорошо зарекомендовали себя с точки зрения энергосбережения и комфорта. При этом никаких проблем с прочностью и жесткостью несущих конструкций замечено не было.

Термин стал известен благодаря строительным форумам, но не является официальным.В соответствии с категориями СНиП, речь идет о сочетании МЗЛФ и пола на земле, для возведения которого используется внешняя теплоизоляция.

Все более популярная схема фундамента в Российской Федерации от финской строительной компании Omatalo предоставляет:

1. Неглубокий ленточный фундамент, состоящий из бетонного основания сечением 600 х 200 и фундаментных блоков толщиной 200 мм, составляющих фундамент необходимой высоты. Обязательно тщательное уплотнение засыпного грунта.
2. Армированная цементно-песчаная стяжка толщиной 80 мм, залитая слоем экструдированного пенополистирола (EPS) толщиной 150 мм. Перед заливкой прокладывается разводка труб водяного теплого пола. Изоляционные плиты опираются на мелкозернистый противокапиллярный щебень. Под завалами — песчаная засыпка.
3. Конструктивное разделение цоколя и плиты перекрытия слоем EPPS. Плита толщиной 50 — 70 мм примыкает к внутренней стороне фундамента и располагается на всю его высоту, упираясь в основание подушки фундамента.
4. Устройство утепленных лесов из плит EPS 120 мм, установленных по внешнему периметру подвала на глубине верха подушки фундамента.

Принципиальная схема устройства УФФ — утепленный финский фундамент

Разработчики варьируют эту схему, варьируя толщину слоев, теплоизоляционных материалов и некоторых других компонентов. Например, вместо EPSPS под стяжку можно установить плиты ПСБ-С (самые прочные виды пенопласта), а при устройстве теплого пола в некоторых случаях предпочтение отдается электросистемам.В климатических зонах с индексом морозостойкости более 70 000 цоколь предпочитают заливать в несъемную опалубку из экструдированного пенополистирола. Общим для всех модификаций uff является соблюдение трех принципов:

• МЗЛФ размещается в траншее с утрамбованным грунтом обратной засыпки;
• слоев теплоизоляции располагаются под стяжкой пола, а также между основанием и стяжкой;
• обязательна установка утепленных подмостей рядом с основанием фундаментной ленты.

В европейской и североамериканской практике эта схема не выделяется в особую категорию, а входит в группу противообледенительных или утепленных MZLF. По сути, есть два термина:

• Неглубокие фундаменты с защитой от замерзания (FPSF) и
• Изолированный мелкий фундамент.

Область применения и особенности схемы

Каждый проект требует индивидуального расчета фундамента в зависимости от характеристик грунта, веса дома, соотношения площади застройки к длине периметра, особенностей климатической зоны и других факторов.

Если обобщить максимально, то финский фундамент рассматриваемого сооружения можно рекомендовать для использования во всех климатических зонах РФ для всех категорий грунтов с примерной нагрузкой 1 — 3 тонны на погонный метр МЗЛФ.

Указанный диапазон нагрузок подходит для большинства проектов каркасных домов 1-2 этажности и одноэтажных коттеджей без ограничения типа их конструкции. Однако адаптация УФФ для более тяжелых домов не представляет проблемы: изменение конструкции в этом случае заключается в увеличении сечения подушки и основания ленточного фундамента.

Типовая конструкция МЗЛФ — ленточный фундамент мелкого заложения

В экономическом плане схема подходит только для построек без подвалов.

Среди преимуществ УВФ:

• Изящное и простое решение для защиты от замерзания
• Высокая энергоэффективность, лишь немного уступающая схеме типа утепленной шведской плиты (УШП).
• Хорошая адаптивность к изменениям проекта по нагрузкам, высоте подвала, последовательности отдельных этапов, ремонтопригодности проложенных коммуникаций.
• Возможность проводить работы небольшими силами и небольшими средствами, делая значительные перерывы во времени (например, можно обойтись без опалубки, а после установки кровли допустимо заняться разводкой тепла и отлить плиту перекрытия).
• Вариант лучше СШП адаптируется к уклонам участка.
• Схема может использоваться при высоком уровне грунтовых вод

Недостатки (во многом условные) фундамента такого типа связаны с недостаточной энергоэффективностью по отношению к концепции «пассивного дома» и значительным объемом земляных работ… Стоимость цикла реализации схем, близких к технологии Omatalo, составляет 100–120 долларов США / м² от плана строительства.

Опция дороже стандартного нулевого цикла. Однако если учесть изоляцию и разводку коммуникаций, финская схема выходит немного дешевле.

Технико-экономическое сравнение с УШП дает следующие результаты: при высоте подвала 80 см и выше вариант на 10-15% дороже утепленной шведской плиты.Высота цоколя существенно влияет на затраты, так как прямо пропорциональна объему засыпных материалов, доставленных на объект.

Следует отметить, что замена экструдированного пенополистирола пенополистиролом (с сохранением толщины изоляционного слоя) не дает ощутимого снижения стоимости проекта (общая сумма снижается не более чем на 2% — 3 %). Если исходить из одного уровня энергоэффективности с учетом влагопоглощения, то утепление полов плитами ПСБ-С дороже, чем пенополистиролом.

Технология устройства УВФ

Рассмотрим поэтапно комплекс работ, основанный на оптимизации (сокращении) сроков их выполнения.

Заключение

Самым впечатляющим результатом устройства фундамента с теплоизоляцией по данной схеме можно считать двойную выгоду от выполнения одной манипуляции. А именно: изоляционный слой, с одной стороны, является препятствием на пути тепла от помещения к земле, с другой — аккумулирует геотермальное тепло, поднимающееся из недр, защищая бетон и почву от промерзания.

Второй важный бонус технологии — сравнительная простота и популярность всех методов работы для подавляющего большинства отечественных строительных бригад.

Видео по теме: процесс строительства финского фундамента UFF

Строительство любого дома начинается с закладки фундамента. Его прочность, устойчивость, качество материалов и выполненных работ влияют на срок службы всей конструкции. Из современных способов устройства фундамента для дома большой популярностью пользуется финская плита.

Эта технология была изобретена в Германии, но ее называют финской, потому что она нашла широкое распространение в Норвегии, Швеции, Финляндии. И по своим возможностям отлично подходит для российского климата.

Технологические особенности

• В зависимости от типа здания оно может иметь разную функциональную нагрузку;
• Отличается довольно высокой надежностью и прочностью на неустойчивых грунтах (пучинистые, песчаные, заболоченные), за счет большой опорной площади и относительной легкости;
• Хорошо зарекомендовал себя при высоком уровне грунтовых вод;
• Высокая скорость строительства (7-10 дней).

Поэтапная технология фундамента Финская плита

• Ведутся работы по подготовке и расчистке строительной площадки; устанавливается кольцевой дренаж (при необходимости).

Для этого сначала с помощью уровня необходимо рассчитать перепад высот между крайними точками поверхности, где будет располагаться дом. Это позволит более точно составить проект строительства и выбрать точку, относительно которой будет выравниваться поверхность;

• Разметка будущего фундамента производится с помощью колышков, которые вбивают по периметру строительной площадки и натянутой между ними лески;
• Слой почвы удален;

Совет! После этого удаленный слой почвы можно использовать для создания сада.

Внимание! При строительстве на грунте с высоким уровнем грунтовых вод дренажная система устанавливается еще на начальном этапе строительства.

Совет! Если все же предусматривается кольцевой водоотвод, то каждый слой плиты (щебень, песок) укладывается слоем геотекстиля.

В результате получается плоская плита относительно небольшой толщины с хорошей прочностью и отличными тепловыми характеристиками. Пол не касается плиты напрямую благодаря изоляционному слою.Все коммуникационные системы проложены в стяжке, в том числе и система отопления, которую можно проложить в полу по всей площади жилого помещения.

В зависимости от нагрузки глубина и расположение ребер могут различаться. Чем тяжелее планируется построить здание, тем более жесткой должна быть конструкция на этапе закладки фундамента.

Расчет материалов для фундамента Финская плита

При расчете необходимо учитывать следующие параметры:

• Уровень грунтовых вод;
• Общее состояние почвы на строительной площадке;
• Температурно-климатические условия;
• Этажность будущего здания;
• Точный план расположения стен (для подведения коммуникаций).

Совет! Такой тип фундамента предусматривает множество подготовительных этапов и большой подготовительный фронт к работам. А так как заливка бетона осуществляется одновременно, то лучше довериться профессионалам.

Финский плиточный фундамент выбирается, если:

• Строительство необходимо как можно скорее;
• Строительство ведется на труднопроходимой местности;
• Наличие высокого уровня грунтовых вод;
• Строительство будет вестись на земле с сильным промерзанием;
• Требуется прочная и прочная конструкция основания для дома;
• Подразумевается установка системы теплого пола;
• Проект требует создания высокого цокольного этажа здания;
• Нет возможности выкопать глубокую яму;
• Требуется высокая энергоэффективность;
• Нет необходимости в черновом полу.

По окончании работ можно приступать к отделке.

Строительство дома начинается с установки фундамента. От качества его выполнения, устойчивости и прочности будет зависеть срок эксплуатации конструкции. Важно правильно выбрать фундамент для дома. Среди множества его разновидностей популярна финская плита.

Финская плита была изобретена финскими инженерами. Получаются плиты сравнительно небольшой толщины. Они отличаются прочностью и хорошими тепловыми характеристиками.Такой тип фундамента рекомендуется для строений, где планируется оборудовать систему теплого пола. Эта система широко распространена в Финляндии, Швеции, Норвегии. Дома в этих странах часто строят каркасного типа, такой фундамент можно использовать не только для каркасных домов.

Финская тарелка считается разновидностью шведской тарелки и имеет некоторые отличия. Он адаптирован к климатическим условиям России и разрабатывался с учетом индивидуальных потребностей застройщиков в регионе.Этот вид плиты отличается от шведской наличием дополнительных ребер жесткости по периметру, а также особенностями укладки утеплителя.

Финская плита укладывается по всей площади здания, при этом значительно снижается давление на грунт. Конструкция представляет собой полноценную платформу для дома. Для такого фундамента не страшны сильно пучинистые грунты, для которых характерно поднятие основания при промерзании грунта.Благодаря особенностям конструкции нагрузка на него со стороны грунта практически сведена к минимуму.

Ребра жесткости позволяют увеличить высоту секции в местах, где ожидаются большие нагрузки. Расположение ребер жесткости зависит от конструкции. Например, чем больше размер здания, тем более жесткой должна быть конструкция.

Подводя итог, что такое финская плита: это тип фундамента, устанавливаемый на различных типах грунта для строительства дома, в котором планируется оборудовать систему теплых полов.На такой фундамент можно возвести здание без системы теплого пола. Наружные стены будущей конструкции поддерживаются дополнительными ребрами жесткости. Поверх плиты укладывается утеплитель, после чего выполняется стяжка.

Изоляция защищает пол от рассеивания тепла, так как пол не касается плиты напрямую. Стяжка выполняется после того, как смонтированы теплые полы и канализационная система. Поэтому такой фундамент рекомендуется делать под здание, где предусмотрено устройство теплых полов.Таким образом создается ровный пол с системой обогрева.

Плита имеет относительно небольшую толщину, что позволяет использовать ее в местах с высоким уровнем грунтовых вод. Однако при возведении фундамента необходимо создать дренажную систему. Чаще всего рекомендуется создать круговой дренаж и песчаную подушку, при этом эти слои следует разделить геотекстилем. Однако при низком уровне грунтовых вод такой дренаж может не работать. Поскольку для устройства этого фундамента нет необходимости готовить очень глубокую яму, поэтому все работы по подготовке к заливке этого фундамента сводятся к минимуму.

Особенности конструкции

Конструкция представляет собой холодильный контур. Утеплитель необходимо укладывать на фундаментную плиту, при этом толщина утеплителя должна быть не менее 150 мм. При использовании утеплителя теплый пол первого этажа не касается холодного контура фундаментной плиты. Укладывается теплый пол в армированную стяжку, которая должна быть 80 мм.

Особенностью устройства этого фундамента является его быстрый монтаж, так как плита заливается за один присест. Однако стоимость такой конструкции больше, чем у других видов.При устройстве этого фундамента необходимо использовать армированную стяжку. Утепленная финская плита подходит для строительства практически любого дома. Также это могут быть каркасные дома.

Выбрать тип финской плиты для фундамента можно в следующих случаях:

• , если нужен фундамент под дом, который нужно построить быстро;
• , если нужен прочный фундамент;
• , если в доме установлена ​​система теплого пола;
• , если здание будет возводиться на земле с сильным промерзанием.

Преимущества и недостатки

У этого фундамента есть свои плюсы и минусы в использовании, как и у любого другого типа фундамента.

Преимущества финской плиты:

• возможность создания высокой базы;
• требуется небольшой объем земляных работ, так как глубокий котлован под финскую плиту не нужен;
• высокая энергоэффективность;
• Устройство чернового пола не требуется;
• возможность установки системы теплого пола;
• можно устанавливать на труднопроходимой местности;
• подходит для установок с высоким уровнем грунтовых вод;
• возможность проведения чистовой отделки по окончании монтажа.

Фундамент этого типа отлично подходит для строительства зданий на сложных типах грунтов. Это могут быть земли с глубоким промерзанием грунта, песчаные, переувлажненные и пучинистые почвы.

Основные недостатки:

• относительно дорогая конструкция;
• установка финской плиты может занять до 2 недель, сказываются характеристики почвы и скорость основных работ

Монтажная техника

Технология фундамента «Финская плита» включает следующие этапы устройства:

1. подготовительные работы
2. Установка песчаной подушки
3. установка гидроизоляционного слоя
4. устройство ипотеки.Налаживаются инженерные коммуникации
5. заливка слябов
6. создание слоя изоляции
7. Монтаж печи с системой теплых полов и необходимыми коммуникациями.

Сначала вычисляется разница высот между точками на поверхности, где будет стоять дом. Для этого нужно использовать уровень. Это поможет создать точный проект строительства дома и выровнять участок с выбранной точкой. Далее размечается фундамент.С участка снимается верхний слой почвы (как правило, он может пригодиться для создания сада, так как этот слой чаще всего бывает плодородным). Если грунт однородный, то осадка конструкции будет равномерной и без перекосов. Один из самых сложных в работе типов грунта — каменистый грунт.

Можно обозначить территорию колышками и леской. Колышки необходимо вбивать по периметру строительной площадки. Между колышками натягивается леска. Для создания фундамента необходимо выкопать финскую плиту.Глубина будет зависеть от основных характеристик почвы, в том числе от уровня промерзания и уровня грунтовых вод. Однако финская плита не требует глубоких раскопок.

Яма засыпана геотекстилем плотностью 350. Геотекстиль засыпан щебнем. Устанавливаются магистральные водопроводные трубы и специальные трубы, по которым будут проходить электрические кабели. Конструкция этих коммуникаций должна быть четкой и тщательно продуманной, так как тогда не удастся изменить расположение.

Щебень тщательно утрамбовывают, сверху вытаскивают траншеи, где устанавливаются магистральные канализационные трубы. После этого слой щебня покрывают геотекстилем и насыпают на него песок, создавая тем самым песчаную подушку. Важно, чтобы эти слои были разделены геотекстилем. Слой песка должен быть ровным, его толщина должна быть не менее 20 см. После этого его тщательно уплотняют. Далее возводится опалубка, и поверхность заливается бетоном.

Этот тип фундамента, как и тип «шведская плита», утеплен, только в отличие от шведской финской плиты не утеплен на земле. Между монолитной плитой и стяжкой создается слой утеплителя. После того, как слой утеплителя был установлен, выполняется завершающий этап работ: создание стяжки с системой теплого пола. Установлены все необходимые трубы: под теплый пол, разведение канализации. После укладки труб для системы теплого пола арматурная сетка… Можно заливать как бетоном, так и полусухой стяжкой. Рекомендуемая толщина стяжки до 10 см.

Таким образом создается высокий фундамент, имеющий хорошую теплоизоляцию с системой теплого пола и коммуникациями. Большим преимуществом использования финского плиточного фундамента является то, что сразу после высыхания стяжки можно проводить чистовую отделку.

Фундамент «Шведская плита»: в чем его преимущество?

Фундамент «Шведская плита»: в чем его преимущество?

Основной принцип

Технология его укладки интересна тем, что сочетает в себе монолитную бетонную плиту, систему теплого пола и инженерные сети, также уложенные в самой гуще земли. Благодаря такому подходу вы сможете в кратчайшие сроки получить не только теплый, но идеально ровный пол, практически готовый к укладке любого напольного покрытия. Именно поэтому фундамент «Шведская тарелка», цена которого относительно невысока, становится все более популярным в нашей консервативной стране.

Как идет процесс укладки

• Тщательно удалили верхний слой грунта, при этом площадь обнаженного участка должна быть немного больше размеров будущей постройки.
• Насыпается слой песка толщиной около 15 см, после чего его смачивают и тщательно утрамбовывают.
• Система предварительной канализации и все необходимые инженерные коммуникации.
• Затем уложите слой щебня, толщина которого также должна быть не менее 15 см.
• Изготавливаем штабель из пенополистирола и опалубку, которые образуют боковую основу дома.
• После этого укладывается 0,2 м экструдированного пенополистирола.
• Убедившись в ровности основания, устанавливают специальные опоры, на которые укладывается арматурный фундамент будущего фундамента.
• Туда же прокладывают трубы теплого пола, после чего прокачивают воздухом.
• Это заливной бетон, толщина которого должна быть около 0.1 мес.

Кроме того, фундамент «Шведская тарелка» подсказывает некоторые нюансы, которые необходимо решить для себя заранее. Итак, насколько комфортно полное бетонирование канализации и водопровода с точки зрения их ремонтопригодности? Насколько комфортно вам будет жить, видя сугробы прямо над окном? Ведь у нас базы нет, а дом намного ниже земли.Кроме того, вопрос с такой постройкой вызывает споры из-за отсутствия газификации участка: в последующем необходимо будет решить проблему с проходкой отверстий под трубы.